こちらはPCの方専用ですスマホからご予約されたい方は下のボタンから
必須お名前
必須ヨミガナ
必須※スキップ可 生年月日 お申込みが２回目以降の方はスキップ可能です
必須※スキップ可 出生地 お申込みが２回目以降の方はスキップ可能です
必須メールアドレス
必須電話番号
必須※スキップ可ご自身の写真
ご自身の胸から上の写真を添付してください。 ご自身以外あなにも写っていない物で、背景は可能な限り白でお願いします。 ※写真によっては正確にエネルギーの測定が出来なくなります。
※写真のサイズや種類によって上手く送信できない場合があります。 その場合は後ほど担当者から写真の提出方法をご連絡させていただきますので、一旦写真は添付せずにこちらのフォームを送信してください。 お申込みが２回目以降の方は写真貼付は不要です。
セッション希望日時 セッションを希望される日付と時間帯を第一希望〜第三希望まで入力してください ※本日より３日後以降をご記入ください
必須第一希望日
必須第二希望日
必須第三希望日
必須今あなたの最も解決したい事、または知りたいことは何ですか？
迷惑メール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。
